Gestão da Rede Credenciada e Remuneração por Resultado Clínico: Estratégias que Respeitam a Perenidade dos Beneficiários

COLUNA DO DR. MARCUS PAULO MARQUES BARBOSA

Como médico gestor C-level em operadora de saúde suplementar, vivo diariamente o desafio de equilibrar qualidade assistencial, sustentabilidade financeira e a expectativa crescente dos beneficiários por uma experiência de cuidado centrada em resultados reais. A rede credenciada não é apenas um “fornecedor de serviços”: é o principal ativo estratégico da operadora. E o modelo de remuneração dos prestadores é o principal alavanca para alinhar incentivos entre operadora, médico/hospital e paciente.

O fee-for-service (pagamento por procedimento) ainda domina o mercado brasileiro, mas sabemos que ele incentiva volume em detrimento de valor. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconhece isso desde 2019, com o Programa Modelos de Remuneração Baseados em Valor, que já conta com dezenas de projetos-piloto em andamento (atualizados em 2025), envolvendo Unimed, Bradesco Saúde, SulAmérica, Porto Seguro e outras. O futuro — e a sustentabilidade — passa pela remuneração por resultado clínico (Value-Based Healthcare – VBHC).

Por que a remuneração por resultado clínico é inevitável?

Em vez de pagar pelo “quanto se faz”, pagamos pelo “quanto se melhora”. Os indicadores mais usados incluem:

- Redução de readmissões evitáveis

- Controle de doenças crônicas (HbA1c, pressão arterial, adesão terapêutica)

- Melhoria de desfechos reportados pelo paciente (PROMs)

- Taxa de complicações e uso eficiente de recursos (ex.: menor tempo de internação sem piora clínica)

- Experiência do beneficiário (NPS assistencial)

Modelos híbridos (Fee-for-Service + Pay-for-Performance, bundled payments/DRG, capitacion parcial ou shared savings) já mostram resultados em linhas de cuidado como oncologia, atenção primária ao idoso, materna/neonatal e reabilitação — exatamente os projetos-piloto da ANS.

### O fator decisivo que poucos consideram: a perenidade do beneficiário

Aqui está o ponto central da minha reflexão como gestor: a melhor estratégia de remuneração e gestão de rede não é única — ela deve ser calibrada pela característica da carteira, especialmente pelo tempo médio de permanência (perenidade) do cliente.

A perenidade é o “horizonte de retorno” do investimento em saúde. Quem fica 3-5 anos ou mais na operadora permite que ações preventivas e de coordenação de cuidado gerem economia real de sinistralidade futura. Quem tem alta rotatividade (churn elevado) exige foco em eficiência imediata e controle de custo por episódio.

1. Carteiras de alta perenidade (média > 4 anos — típico de planos empresariais maduros ou fidelizados)

- Estratégia ideal: Modelos de valor de longo prazo

- Capitação parcial ou global para atenção primária e gestão de crônicos

- Shared savings/risk com bônus por desfechos de 12-24 meses

- Contratos de desempenho com prestadores que incluam bônus por redução de eventos evitáveis (ex.: internações por descompensação de DM ou ICC)

- Gestão da rede: Priorizar provedores com capacidade de coordenar cuidado longitudinal (equipes multiprofissionais, telemedicina integrada, home care). Investir em plataformas de dados compartilhados para acompanhamento populacional.

- Por quê funciona? O retorno do investimento em prevenção e desfechos aparece no lifetime value do beneficiário. Menor sinistralidade futura + maior retenção por satisfação = círculo virtuoso.

Exemplo prático: projetos de VBHC em atenção primária (como os da Unimed e Porto Seguro) mostram redução expressiva de internações eletivas quando o horizonte é longo.

2. Carteiras de baixa perenidade (média < 2,5 anos — comum em planos individuais ou PMEs com alta rotatividade)

- Estratégia ideal: Modelos híbridos com foco em eficiência por episódio

- Bundled payments (pacotes por condição ou procedimento — DRG adaptado)

- Pay-for-Performance com bônus rápido (3-6 meses) por qualidade e redução de custo por caso

- Menos capitacion pura (risco alto para o prestador em carteira volátil)

- Gestão da rede: Seleção rigorosa por custo-efetividade e qualidade imediata. Auditoria forte de pertinência e overutilization. Rede mais “enxuta” e negociada por volume + qualidade.

- Por quê funciona? O retorno precisa ser rápido. Não adianta investir pesado em prevenção se o beneficiário pode migrar para outra operadora antes do payback.

Como implementar na prática (o que tenho feito na minha operadora)

1. Segmentação analítica da carteira

Usamos dados internos + ferramentas de IA para calcular perenidade por perfil (idade, sexo, condição crônica, tipo de plano). Cada segmento recebe um “score de valor” e um modelo de remuneração adequado.

2. Contratualização inteligente

Contratos com cláusulas de desempenho progressivas: % fixo + variável por indicadores clínicos e de experiência. Transparência total nos dashboards compartilhados com o prestador.

3. Governança clínica forte

Comitê de Valor em Saúde (com médicos da operadora + prestadores) define indicadores e metas realistas. Evitamos o erro clássico de impor métricas “de cima para baixo”.

4. Tecnologia como aliada

Plataforma única de dados (interoperabilidade via TISS + FHIR) permite medir desfechos em tempo real e remunerar automaticamente.

Resultados que já vemos

Em carteiras de alta perenidade com VBHC implementado, observamos queda de 12-18% na sinistralidade de crônicos em 18 meses, além de aumento de 8-10 pontos no NPS assistencial. Em carteiras voláteis, os modelos híbridos mantêm o controle de custo por episódio sem comprometer a qualidade percebida.

O lucro recorde do setor em 2025 (R$ 24,4 bilhões segundo ANS) foi importante, mas sabemos que ele veio muito de resultado financeiro. A sustentabilidade de verdade virá da redução estrutural da sinistralidade assistencial — e isso só acontece quando alinhamos incentivos com o valor entregue ao paciente.

Convido os colegas gestores, diretores médicos, CEOs de hospitais e prestadores a refletirem: qual é o perfil de perenidade da sua carteira hoje? Sua rede credenciada e seu modelo de remuneração estão calibrados para esse horizonte?

O futuro da saúde suplementar não é “pagar menos” ou “pagar mais”. É pagar pelo que realmente importa: saúde duradoura e experiência positiva do beneficiário.

Estou à disposição para trocar experiências. Vamos construir juntos a próxima geração de operadoras baseadas em valor?