SINISTRALIDADE EM SAUDE NO BRASIL, UM DESAFIO CRESCENTE

COLUNA DO MEDICO MARCUS PAULO BARBOSA

Os principais fatores que atualmente contribuem para o aumento da sinistralidade nas operadoras e planos de saúde no Brasil, com base em dados recentes (até 2025-2026), incluem uma combinação de questões estruturais, econômicas e comportamentais. Esses elementos pressionam a sustentabilidade do setor de saúde suplementar, levando a reajustes mais elevados em planos coletivos e empresariais.

1. Envelhecimento da População e Mudanças Demográficas

O envelhecimento acelerado dos beneficiários altera a pirâmide etária, com mais pessoas em faixas idosas e menos jovens para equilibrar os custos. Isso fragiliza o pacto intergeracional, elevando a sinistralidade geral das carteiras.

Em 2025, a sinistralidade recuou para cerca de 81,9% no acumulado até setembro, mas a pressão estrutural persiste devido a esse fator.

Há também aumento no uso de serviços por dependentes jovens, que agora custam tanto quanto idosos devido à maior utilização, como consultas e exames.

2. Alta Utilização de Serviços e Procedimentos Desnecessários

Utilização excessiva dos serviços de saúde, incentivada por modelos de remuneração baseados em produtividade. Isso inclui excesso de exames, consultas e hospitalizações sem necessidade, elevando diretamente os custos assistenciais.

Prevalência de doenças crônicas, como diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, que demandam tratamentos prolongados e contínuos, agravada pela falta de programas preventivos eficazes.

3. Inflação Médica e Avanços Tecnológicos

Inflação médica acima da inflação geral, impulsionada por custos crescentes com consultas, exames, cirurgias e medicamentos.

Em 2025, isso contribuiu para reajustes médios de 11,06% em contratos coletivos, quase o dobro do teto definido para planos individuais pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Incorporação de novas tecnologias, terapias e medicamentos de alto custo, sem limites de uso desde 2022, o que prolonga tratamentos e eleva despesas.

4. Judicialização e Fatores Regulatórios

Liminares judiciais que obrigam coberturas de tratamentos não previstos em contrato, aumentando despesas imprevisíveis e impactando a sinistralidade.

Reajustes inadequados ou abaixo dos custos reais, especialmente em planos com mensalidades mal dimensionadas, comprometendo a sustentabilidade e forçando compensações futuras.

5. Fatores Corporativos e Econômicos

Redução no quadro de funcionários das empresas contratantes, o que concentra custos em menos beneficiários e eleva a taxa de sinistralidade por contrato.

Pressões econômicas, como variações nos custos administrativos e falta de transparência nos cálculos de reajustes, levando a aumentos abusivos contestados judicialmente.

Esses fatores são interligados e variam conforme o tipo de plano. Para mitigar os impactos, operadoras e empresas têm adotado estratégias como programas de prevenção, maior coparticipação e negociações mais rigorosas.

Em 2024-2025, houve leve melhora na sinistralidade média, passando de 89,2% em 2022 para 81,9% em 2025, mas os desafios persistem, especialmente com a expectativa de reajustes acima de 20% em 2026.